Быстрое меню dropdowndropdown

Менингиты и энцефалиты

Есть заболевания, которых мы боимся с детства. Как часто мамы и бабушки говорили нам: «не ходи без шапки- простудишь голову, будет менингит». На вопрос «что это такое?» получали резонный ответ: это то, отчего можно или умереть или остаться инвалидом на всю жизнь. После такого внушения многие всё холодное время года ходят, натянув шапку до ушей…

Другая, привитая нам с детства фобия -это боязнь клещей. Многие знакомы с этими маленькими медлительными не то жучками, не то паучками, которые при всей своей неторопливости могут так вцепится в кожу, что вытащить невозможно- «вцепился как клещ». Чем же они опасны? Опасность клещей заключается в том, что они являются переносчиками возбудителей Лаймской болезни (Лайм- боррелиоз) и клещевого энцефалита.

Симптомы менингитов и энцефалитов

Менингит. Под этим термином подразумевается два клинически разных патологических процесса. Воспалительный процесс в твёрдой мозговой оболчке называется пахименгит (чаще обусловлен открытой травмой черепа) и воспалительный процесс мягких мозговых оболочек-лептоменингит. Менингит вызывается многими возбудителями, бывает бактериальной и вирусной природы. Энцефалит- это собственно воспаление вещества головного мозга чаще вирусной этиологии. Практически во всех случаях эти два патологических процесса «взаимодополняют» друг друга, т.е. при менингите бывает энцефалит и наоборот. В зависимости от преобладания симптомокомплекса, характерного для первого или второго патологичекого процессов ставится диагноз. При обоих заболеваниях бывает общая инфекционная интоксикация- она проявляется жаром, покраснением кожных покровов, общей мышечной слабостью, потливостью, расстройством сна, апатичностью, расстройством аппетита.

Менингеальный синдром обусловлен повышением внутричерепного давления (ВЧД) и воспалением мягкой мозговой оболочки. К менингеальным симптомам относятся симптомы регидности длинных мышц туловища и конечностей- это симптомы Брудзинского и Кернига. (Симптом Кернига- сгибательная контрактура, коленного сустава при пассивном сгибании в тазобедренном суставе вытянутой ноги; симптом Брудзинского-верхний, средний, нижний. Верхний: при толчкообразном сгибании головы, нижние конечности сгибаются в тазобедренныых суставах, верхние конечности поднимаются, согнутые в локтевых суставах. Средний- при надавливании на область паха или лобкового симфиза происходит сгибание ног в коленных суставах. Нижний- при проверке симптома Кернига- на противоположной конечности выявляется содружественное сгибание. "Щёчный феномен"- судорожное сгибание нижних коечностей при надавливании на скуловую дугу). Возможна фоно и фотофобия, болезненность точек выхода тройничного нерва. Крайняя степень выраженности синдрома- «менингеальная» поза или поза «легавой собаки».

Энцефалитический синдром- характерна стойкая очаговая неврологическая симптоматика, афазия, глубокие расстройства сознания, нарушение функции черепных нервов, стойкие расстройства сердечно- сосудистой деятельности, судорожный синдром. В том случае, когда на фоне проводимой терапии наблюдается быстрый регресс неврологический симптоматики говорят о энцефалитической реакции.

Изменения в цереброспинальной жидкости- наблюдается у больных менингитами и менингоэнцефалитами. Характерна клеточно- белковая диссоциация, когда на 1 г белка приходится 1000 лейкоцитов. При преобладании нейтрофилов говорят о гнойном менингите (более 60%), при преобладании лимфоцитов о серозном. Первый бывает при бактериальном поражении, второй при вирусном.

Причины менингитов

Менингит возникает по причине поражения оболочек мозга возбудителем бактериальной или вирусной природы.

Менингиты могут быть первичные и вторичные. К первичным менингитам достоверно относятся менингококковый, гемофильные, в меньшей степени пневмококковые. Диагноз первичного менингита ставится в случае, если не удаётся выявить первичный очаг инфекции. При вторичном менингите, есть первичный очаг из которого различными путями (лимфогенным, гематогенным, контактеным, посттравматическим) происходит инфицирование оболочек и вещества мозга.

Диагностика менингитов

Менингизм- это состояние, когда при наблюдаемой клинической симптоматике (менингеальном синдроме) менингита отсутствуют изменения в цереброспинальной жидкости.

Синдром повышение внутричерепного давления: характерна головная боль, разлитая, распирающего характера, не купируемая ненаркотическими анальгетиками , тошнота и рвота на высоте головной боли. Рвота не приности облегчения, у больных присутствует свето и звукобоязнь, невыносимо неприятным может быть прикосновение одежды к телу, ощущение накрахмаленой постели и др. возможно головокружение , бред, галлюцинации, судороги, в тяжёлых случаях- угнетение сознания от оглушённости ло комы.

Опасность для жизни при менингитах и энцефалитах представляет собой синдром отёка и набухания головного мозга. Выделяют две фазы: синдром повышенного ВЧД (1 фаза) , дислокация головного мозга (2 фаза), вклинение головного мозга (3 фаза).

Различают несколько видов вклинения:

Характеризуется сдавлением ствола мозга. Быстро развивается утрата сознания, нарушается функция глазодвигательного нерва (птоз, анизокория, расходящееся косоглазие), гемиплегия (парез в руке и ноге с одной стороны).

Сознание снижается до глубокого сопора (когда больного можно разбудить только интенсивной болевой стимуляцией), наблюдается лёгкое расширение зрачков, плавающие глазные яблоки, нарушением дыхания.

Характерны симптомы децеребрационной ригидности, отсутствием рекции зрачков на свет, отсутствием окулоцефалических рефлексов (при пассивном повороте головы из стороны в сторону глаза не поворачиваются, к серединной оси, а всё время "смотрят прямо"), зрачки узкие, нарушается ритм дыхание, возможна его остановка.

Сдавление продолговатого мозга миндалинами мозжечка, в большом затылочном отверстии; характерно отсутствие рефлексов, тотальным отсутсвием мышечного тонуса, остановкой дыхания, резким расширением зрачков, отсутсвием их реакции на свет.

В любых случаях, когда на фоне повышения температуры, насморка и боли в горле наблюдается сильная необычная головная боль, даже не сопровождающаяся рвотой необходимо как можно раньше вызывать бригаду скорой помощи. Чем раньше будет начато лечение при менингите и энцефалите, тем благоприятнее прогноз. Все больные менингитом подлежат госпитализации в обязательном порядке.

При подозрении на менингит необходимо выполнить следующие клинико-инструментиальные исследования:

  1. Рентгенография органов грудной полости, черепа и околоносовых пазух (синусов).
  2. Осмотр ЛОР органов , выполнение диагностических назначений ЛОР врача.
  3. Осмотр глазного дна и выполнение диагностических назначений окулиста.
  4. Осмотр невропатолога и выполнение его диагностических назначений.
  5. ЭХО- исследование головного мозга , при наличии диагностических показаний, при наличии показаний осмотр нейрохирурга и выполнение его диагностических назначений.
  6. ЭКГ исследование.

Большое значение имеет выявление групп риска тяжёлого и осложнённого течения заболевания.

К группам риска относятся:

  1. Лица имеющие диагностические заболевания.
  2. Хронические гематологические заболевания.
  3. Дистрофии различного генеза.
  4. Наркоманию.
  5. Хронический алкоголизм.
  6. Частые черепномозговые травмы и их последствия.
  7. Операции на костях черепа и их последствия.
  8. Эндокринную патологи.
  9. Иммунодефицит различного генеза (наследственные болезни, ВИЧ- инфекция, аспления и др.).
  10. Возраст до года и старше 70 лет.

Факторами риска и осложнённого течения заболевания являются.

  1. Поздняя госпитализация (позже 3 суток);
  2. Принадлежность пациента к группе риска.
  3. Неадекватная неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе и перед эвакуацией в стационар или вообще отсутствие таковой.
  4. Острые и хронические заболевания лёгких.
  5. Атеросклероз мозговых артерий, с явлениями дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с гипертонической болезнью.

Менингиты бывают: бактериальные, вирусные и смешанные.

К бактериальным менингитам относятся: менингококковый, пневмококковый, связанный с гемофильной палочкой, стафилококковый, стрептококковый, листериозный, связанный с синегнойной палочкой менингиты; энтеробактериальные и серозные менингиты. Отдельная проблема- поражение нервной системы и мозговых оболочек при Лайм- боррелиозе.

Один из самых частых менингитов- (1-2 место во всех возрастных группах). Показатели заболеваемости в странах СНГ в последние годы не превышают 1-3 случая на 100 тыс. населения, хотя кривая многолетней заболеваемости в странах СНГв последние годы не превышает 1-3 случая на 100 тыс. населения; каждые 12-16 лет бывает «пик» заболеваемости.

Причины:

Вызывают менингококковый менингит бактерии по внешнему виду похожие на кофейные зёрна, так называемые диплококки.Размер 0.6-1 мкм. Возбудитель не устойчив во внешеней среде, при температуре ниже 35 теряет способность к интенсивному размножению (образованию колоний). При транспортировке диагностических биологических сред (цереброспинальная жидкость, назофарингеальный мазок, кровь) необходимо исключить их охлаждение.

Эпидемиология. Менингококковая инфекция поражает только людей, основной источник инфекции- носители (3-30%) здоровых людей и больные. В 70 % случаев источником заражения служат носители, в 25% больные менингококковым назофарингитом, 5%- больные генерализованными формами. Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путём. Эпидемические вспышки характерны для крупных, закрытых коллективов (например воинские группы).

Патогенез менингококкового менингита:

Фактором патогенности является бактериальная капсула, которая защищает микроорганизм от воздействий иммунной системы человека. Липополисахариды капсулы нарушают микроциркуляцию и поражают сосуды. Разрушение (лизис) микробных тем сопровождается выделением гемолизина. К мягкой мозговой оболочке возбудитель прикрепляется с помощью специальных ворсинок на поверхности капсулы, которые называются- пили. Большое значение имеет состояние макроорганизма, иммунодефицитные состояние, которые предраспологают организм к заболеванию данным видом инфекции. Например, у лиц с дефицитом определённых компонентов так называемой системы комплимента, риск развития менингококковой инфекции в 8000 раз выше чем у здоровых людей.

Входные ворота инфекции носоглотка , воспалительный процесс к которой сопровождается клинической картиной назофарингита, т.е. обычного насморка и болью в горле. Длительность назофарингита составляет 2-7 дней. Дальше возбудитель распространяется из носоглотки через кровь (гематогенно) и через лимфу (лимфогенно). В зависимости от того как долго возбудитель находится в крови формируется та или иная клиническая форма заболевания (менингит, менингококцемия или их сочетание).

Симптомы менингококкового менингита. Осложнения менингококкового менингита.

Назофарингит, вызываемый менингококком, пратически ничем не отличаеся от обычного насморка. Менигококковый менингит начинается остро , появляется озноб , тепература тела поднимается до 38-40. Больные жалуются на интенсивную разлитую головную боль распирающего характера, на пике которой возникает рвота «полным ртом», чаще без предшествующей тошноты и не приносит облегчения. Такая рвота называется «мозговая». Рвота и головная боль относятся к так называемым общемозговым симптомам. Это значит, что такие симптомы встречаются при очень многих заболеваниях нервной системы и являются неспецифичными. В течение первых 12-24 часов о начала заболевания менингитом формируется развёрнутая клиническая картина менигеального и общемозгового синдромов. В конце первых, начале вторых суток прогрессирование отёка и набухания головного мозга может привести к расстройствам сознания- от психомоторного возбуждения до сопора, нередко бывает судорожный синдром. К исходу вторых суток тяжесть состояния больных определяется нарастающей интоксикацией, менингеальными и общемозговыми синдромами.

Могут развиться ранние и поздние осложнения.

Ранние осложнения:

  1. Синдром отёка и набухания головного мозга с развитием дислокационного синдрома и вклинения (чаще при менингите).
  2. Инфекционно- токсический шок (чаще при менингококцемии).
  3. ДВС (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания), геморрагические синдромы.
  4. Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза- Фридерихсена).
  5. Синдромы органных поражений.
  6. Синдром полиорганной недостаточности.

Поздние осложнения:

  1. Длительные цереброгенные астеновегетативные расстройства.
  2. Неврологический дефицит различной тяжести, особенно у детей и пожилых людей.

Ранние осложнения связаны с развитием внутричерепной гипертензии, которая приводит к развитию отёка и набухания головного мозга, а также развитию вклинения. Уже в течение 3-4 суток отсутствие адекватной терапии может привети к разитию синдрома вклинения и гибели больного из-за расстройств дыхания и сердечной деятельности, по причине терминальной стадии набухания головного мозга- развитию вклинения головного мозга- фазы вклинения. В остром периоде нередко выявляются признаки поражения вещества головного мозга, напоминающие энцефалит (пирамидная симптоматика, поражение глазодвигательного (III), отводящего (IV), тройничного(V), блокового (VI) пар- черепных нервов.

Эти изменения обусловлены расстройством кровообращения смешанного генеза (отёк, в том числе воспалительного происхождения, эмболическая ишемизация) в периооболочечных участках мозговой ткани. На фоне адекватной терапии эти признаки очагового поражения мозга, как правило, разрешаются- это говорит о наличии у больного энцефалитической реакции, а не энцефалитического синдрома.

В 1/3 случаев генерализация менгококковой инфекции проявляется сочетанием менингокоцемии и менингита. Менингококцемия имеет острейшее бурное начало, характеризующееся бурным ознобом , подъёмом температуры тела до 39-40 С., выраженной интоксикацией, разлитой головной болью, отсутствием аппетита, общей апатичностью больных. С первых часов болезни на коже туловища и конечностей, слизистых оболочках появляется сыпь с размером элементов от петехий до пятен и экхимозов (синяков), имеющих неправильную звёздчатую форму. Нередко в центре пятна определяется зона некроза. Весьма характерна дистальная локализация элементов сыпи, т.е. сыпь локализуется наиболее удалённо от туловища (лицо, голени, стопы и кисти) Интенсивность высыпаний напрямую зависит от напряжённости и длительности бактериемии, т.е. о того насколько долго и насколько много микробных тел циркулирует в крови. Массивная бактериемия наблюдается у больных со сниженным иммунитетом- у пожилых больных и детей первого года жизни. У этих больных, а также в группах риска велика угроза развития инфекционно-токсического шока. С формирование соответствующей клинической симптоматики. - бледность мраморная окраска кожи, цианоз (синюшность), акроцианоз (синюшностькончиков пальцев), похолодангие конечностей, снижение температуры тела, падение АД, тахикардия, олигоурия (резкое снижение количества мочи). При тяжёлых и крайне тяжёлых (фульминантных) формах и при неадекватной терапии часто развиваются ДВС (синдром дессименированного внутрисосудистого свёртывания,), геморрагические синдромы, что может привести к развитий синдрома полиорганной недостаточности.

Одновременное течение менингита и менгококцемии может осложнится одно- или двусторонним лабиринтитом, (постоянное головокружение, невозможность стоять, неукротимая рвота при попытках движения, шум в ушах), это может привести к развитию полной или частичной глухоте. Лабиринтит имеет эмболическое происхождение (в сосудах лабиринта появляются сгустки крови с «осевшими» на них бактериями). Таким же образом могут поражаться надпочечники, что может привести к развитию синдрома Уотерхауза- Фридерихсена. Такие же поражения могут локализоваться в лёгких, почках, миокарде.

Лабораторная диагностика менингококкового менингита.

При генерализованных формах в крови отмечается гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг формулы крови в лево, значительное ускорение СОЭ. При менингите без менигококцемии в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При выполнении люмбальной пункции в первые 12024 часа цереброспинальная жидкость вытекает под большим давлением. Отмечается невысокий плеоцитоз, повторная пункция через 38-48 часов отначала заболевания подтверждает бактериальную природу менгита плеоцитоз 500-1000 в 1 мкл. , содержание белка повышается незначительно (клеточно- белковая диссоциация). При бактероскопии выполняют окрашивание мазка по Грамму , обнаруживаются грамотрицательные диплококки (двойные кокки), похожие на кофейные зёрна. Традиционным методом экспресс диагностики является реакция латекс агглютинации и Ко- агглютинации; реакция непрямой агглютинации, имеют значение в случае имеет значение в случае нарастания титров.

По распространенности занимает второе место после менингококкового. Пневмококковые менингиты отличаются тяжёлым, осложнённым течением, с высокой летальностью (30-70%). До 45% больных пневмококковым менингитом нуждаются в интенсивной терапии и проведении реанимационных мероприятий.

Причины пневмококкового менингита.

Возбудитель заболевания - пневмококк, представляет собой диплококк («двойной» кокк), окружён толстой капсулой, не образует спор. Развивается в воздушной среде (аэроб, либо факультативный анаэроб).

Путь передачи возбудителя воздушно- капельный, источником инфекции являются больны и носители. Пик заболеваемости приходится на осеннее зимний период.

Патогенез пневмококкового менингита.

Менингит, вызываемый пневмококком всегда является вторичным, т.е. осложняет течение пневмонии, синусита, отита, эндокардита и других очаговых воспалительных процессов. Пневмакокк попадает в вещество головного мозга и на его оболочки с током крови- гематогенно.

Симптомы менингококкового менингита, течение заболевания, осложнения.

Благоприятное течение заболевания наблюдается только в 30-40% случаев. Предшествуют поражению центральной нервной системы острые респираторные заболевания (ОРЗ, пневмония), признаки очаговой инфекции (синусит, отит,).

Заболевание начинается быстро- поднимается температура тела до 30-40, усиливается выраженность симптомов интоксикации- разлитая головная боль рвота. В течение первых часов болезни развивается острый эндотоксикоз, сознание на уровне оглушения, иногда имеют место симптомы психомоторного возбуждения, на фоне которого быстро возрастают признаки менингеального синдрома. В течение 6-12 часов от начала заболевания сознание продолжает снижаться, достигая уровня сопора.

Нередким является развитие инфекционно- токсического шока. У большинства больных (70%) к концу первых, началу вторых суток появляются симптомы поражения вещества мозга- расстройства сознания, судорожный синдром, патологические очаговые знаки. В большинстве случаем пневмококковые менингиты протекают с клиникой энцефалитических реакций. Больше чем в половине случаев поражение нервной системы менингококковой этиологии можно расценивать как менингоэнцефалит.

Так как пневмококковый менингит в основном является осложнением пневмонии, отита, эндокардита , синусита, отита и других очагово- воспалительных заболеваний, заболевание протекает в тяжёлой, крайне тяжёлой форме, волнообразно, с развитием опасных для жизни осложнений, полиорганной недостаточностью, грубыми нарушениями кислотно-основного состояния, белково- катаболическими расстройствами, острой дыхательной недостаточности, острой сердечно- сосудитсой недостаточности, геморрагического синдрома и синдрома диссеминированного сосудистого свёртывания- ( последние три осложнения бывают реже). Часты осложнения в виде гнойного вентрикулита, формирования очаговых постинфарктных некрозов с последующей трансформацией в абсцессы мозга. Нередко, гной организуется на оболочках мозга, у детей образуется субдуральный выпот (воспалительный экссудат под между твёрдой и мягкой мозговыми оболочками). В тех случаях, когда больные выживают, заболевание характеризуется затяжным течением, с медленной санацией цереброспинальной жидкости. Клиника заболевания соответствует таковой при менингококковом менингите, но имеет более тяжёлое течение.

Характерным проявлением для пневмококкового менингита является поражение черепных нервов. Парезы, параличи, длительное нарушение сознания , стойкий судорожный синдром, быстрое развитие отёка и набухание и набухания головного мозга, явления тяжёлого эндотоксикоза- характерные черты пневмококкового менингита.

Диагностика пневмококкового менингита

Спинальная пункция, позволяет получить спинномозговую жидкость, нередко имеющую зеленовато- жёлтую окраску, повышение уровня нейтрофилов, резкое снижение уровня глюкозы-1/4, 1/10 от концентрации глюкозы в крови. Внутричерепное давление повышенно умеренно. Часты ликвородинамические нарушения, характеризующиеся наличием ликворного блока.

В периферической крови- нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ- умеренно ускорено, сдвиг лейкоцитарной формулы влево мало характерен. Самый достоверный метод подтверждения этиологии заболевания- бактериологический. Культуры выделяют их периферической крови или цереброспинальной жидкости больных. Окраска по Грамму обнаруживает грамм положительный диплококк, проводится определение чувствительности к антибиотикам. К экспресс- методам диагностики относятся Реакция коаглютинации, латекс агглютинация, реакция иммунофлуоресценции.

Вызывает менингит в 15-30% случаев. Распространён в США, Канаде, Австралии , европейских странах. Актуальность заболевания подтверждается интенсивным проведением специфической вакцинации в большинстве стран Европы, в том числе в рамках государственных программ.

Причины менингитов и энцефалитов

Гемофильная палочка (палочка Афанасьева- Пфайфера), менингит вызывает тип B . Помимо менингита возбудитель вызывает также эпиглотит, пневмония, перикардит, артрит. Палочка имеет капсулу, волоски и нити, является облигатным паразитом, так как для роста необходим ростовой фактор эритроцитов, факультативный анаэроб (может размножаться как на воздухе, так и безвоздушной среде).

Эпидемиология: Поражает только людей (антропоноз), возбудитель передаётся воздушно-капельным путём, реже контактным. Уровень наосительства-до90%, Наиболее восприимчивая группа -дети в возрасте от 3 месяцев до 6 лет.

Патогенез менингитов и энцефалитов

Возбудитель локализуется на эпителии слизистой оболочки носоглотки, капсула и пили- затрудняют фагоцитоз возбудителя, и облегчают «прилипание» (адгезию) к эпителию слизистой. Палочки проникают в подслизистый слой и размножаются там, вызывая местное воспаление, самой тяжёлой клинической формой которого является эпиглотит. Лимфогенным путём палочки мигрируют в кровоток, вызывая поражение других органов, в том числе центральной нервной системы. Установлены генетические факторы, с которыми связана повышенная чувствительность к заболеванию.

Симптомы и осложнения гемофильного менингита

Менингиты и менингоэнцефалиты, вызываемые гемофильной палочкой всегда являются вторичными , т.е . являются следствием генерализации гемофильной инфекции. Менингит развивается на фоне острого или обострения хронического процесса - отита, эпиглотита, трахеита, бронхита, пневмонии и т.д.

В отличие от поражения ЦНС пневмококковой и менингококковой этиологии менингиты, вызванные гемофильной палочкой имеют постепенное начало. В течение 1-2 суток. Тяжесть состояния обусловлена симптомами интоксикации, лёгкими катаральными и общемозговыми проявлениями -общей слабостью, фебрильной лихорадкой, головной болью, апатичностью, сонливостью, головной болью, снижением аппетита. К концу 3 суток появляется рвота, симптомы гиперестезии, прогрессируют проявления менингеального синдрома, к 4 суткам формируется развёрнутая клиническая картина менингита, нарушается сознание, наблюдается судорожный синдром.

К ранним осложнениям относятся отёк и набухание головного мозга, субдуральный выпот,, гнойный вентрикулит, эпендиматит, дигидратационный синдром у детей. К поздним омложнениям относятся- затяжная санация ликвора , гидроцефалия, психо-неврологический дефицит, эпилепсия, умственная отсталость, глухота. Характерна низкая летальность 7-15 %.

Диагностика гемофильного менингита

В период разгара заболевания в крови отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ. При выполнении люмбальной пункции ликвор вытекает под незначительно повышенным давлением, мутный. В ликворе высокий нетрофильный плеоцитоз (тысячи клеток в мкл). У детей на фоне дигидратационного синдрома возможна внутричерепная гипотензия. Высокую информативность имеет батериоскопия осадка цереброспинальной жидкости. К методам экспресс диагностики относятся латекс агглютинация, реакция коагглютинации, реакция иммунофлуресценции.

Категория: Неврология

Предыдущая       Следующая

Рубрика полезные советы:

Рубрики